Una determinación de cobertura (excepciones) es una decisión con respecto a si cubriremos un medicamento recetado para usted y la suma de dinero que usted deberá pagar por él, en su caso. Si un medicamento no está cubierto, o si hay restricciones o límites impuestos sobre un medicamento, puede solicitar una determinación de cobertura.
Nos puede pedir que cubramos:
- un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (formulario).
- un medicamento que requiere aprobación previa
- un medicamento a un nivel inferior de costos compartidos, siempre que el medicamento no sea de nivel especializado (Nivel 5)
- una cantidad o dosis mayor de un medicamento
Usted, su representante autorizado o su médico pueden presentar una solicitud de determinación de cobertura por fax, correo postal o teléfono. Debe incluir la declaración de su médico donde se explique por qué el medicamento es necesario para su afección. Debemos tomar una decisión y responder en un plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de su médico. Si rechazamos su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. En la carta de denegación se incluirá información sobre cómo presentar una apelación.
En general, aprobaremos su solicitud solo si el medicamento alternativo se encuentra en nuestra lista de medicamentos o si un medicamento con costos compartidos inferiores o restricciones agregadas no trata su afección con la misma eficiencia. La información de contacto aparece a continuación. También puede contactar a Servicios para Afiliados.
Puede solicitar una determinación de cobertura (excepción) de una de las maneras siguientes:
Correo postal:
Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP)
Medicare Pharmacy Prior Authorization Department
P.O. Box 31397
Tampa, FL 33631-3397
Fax:
1-877-941-0480
Teléfono:
Contacte a Servicios para Afiliados o consulte el número que figura al reverso de su tarjeta de identificación de afiliado.
SOLO para médicos y otros recetadores:
Autorización previa electrónica (Electronic Prior Authorization, ePA) en el portal de autorización previa en Cover My Meds
Teléfono: 1-800-867-6564, TTY: 711
Decisiones estándar y rápidas
Si usted o su médico cree que una espera de 72 horas para recibir una decisión estándar puede afectar seriamente su salud, puede solicitar que se tome una decisión rápida (acelerada). Esto aplica solo a solicitudes de medicamentos de la Parte D que todavía no recibió. Debemos tomar las decisiones aceleradas dentro de un plazo de 24 horas después de recibir la declaración justificativa de su médico. Si no recibimos la declaración justificativa de su médico para una solicitud acelerada, decidiremos si su caso amerita una decisión rápida.
Si aprobamos la excepción del medicamento, la aprobación será hasta el final del año de vigencia del plan. Para mantener la excepción en vigencia, debe permanecer inscrito en nuestro plan, su médico debe continuar recetándole el medicamento, y el medicamento debe ser seguro para tratar su condición.
Una vez que tomemos una decisión sobre la cobertura, le enviaremos una carta donde explicaremos nuestra decisión. La carta incluye información sobre cómo apelar una solicitud rechazada.
Reembolso de medicamentos recetados
Si necesita solicitar un reembolso por medicamentos recetados que pagó de su bolsillo:
- Complete el
- Adjunte el recibo original de la receta al formulario. Si no tiene el recibo original, puede pedirle a la farmacia una copia impresa. No use recibos de caja registradora.
- Envíe el formulario completado y el recibo por correo postal a la dirección que aparece en el formulario.
Después de que recibamos su solicitud, le enviaremos por correo nuestra decisión (determinación) con un cheque de reembolso (si corresponde), dentro de un plazo de 14 días. Para obtener información específica sobre la cobertura de medicamentos, consulte su Manual del afiliado o contacte a Servicios para Afiliados.
Redeterminaciones (apelaciones)
Si rechazamos su solicitud de cobertura (o de pago) de un medicamento, usted, su médico o su representante puede solicitarnos una redeterminación (apelación). Usted tiene 60 días desde la fecha de nuestra carta de rechazo para solicitar una redeterminación. Puede completar el Formulario de solicitud de redeterminación, pero no está obligado a usarlo. Puede enviar el formulario u otro tipo de solicitud escrita por correo postal o fax:
Correo postal:
Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP)
Attn: Medicare Pharmacy Appeals
P.O. Box 31383
Tampa, FL 33631-3383
Fax:
1-866-388-1766
Puede solicitar una redeterminación acelerada (apelación) por teléfono llamando al: Servicios para Afiliados
Si usted o su médico consideran que esperar siete días para recibir una decisión estándar puede afectar seriamente su salud o su capacidad para recuperar su función máxima, puede solicitar que se tome una decisión rápida (acelerada). Si su médico así lo indica, automáticamente le avisaremos nuestra decisión dentro de un plazo de 72 horas. Si no recibimos la documentación de respaldo de su médico para una apelación acelerada, decidiremos si su caso amerita una decisión rápida. Usted no puede solicitar una apelación acelerada si nos está pidiendo que le reembolsemos un medicamento que ya recibió.
Para obtener más información sobre sus determinaciones (excepciones) y redeterminaciones de cobertura consulte suManual del afiliado.
