Recursos/Materiales
Sitios web con recursos y materiales
- Formulario de autorización para divulgar información de salud (Electrónico)
- Formulario de autorización para divulgar información de salud (Electrónico)
- Formulario de apelación de la Parte C para afiliados (PDF)
- Formulario de Apelación del Afiliado Parte C (PDF)
- Formulario de reclamación para afiliados (PDF)
- Formulario de queja del miembro - Español (PDF)
- Drug Coverage Determination Form - English
- Formulario de determinación de cobertura de medicamentos – Español
- Request for Redetermination Form – English
- Formulario de solicitud de redeterminación- Español
- Change of Provider Request Form - English (PDF)
- Formulario de solicitud de cambio de proveedor - Español (PDF)
- Prescription Drug Claim Form - English (PDF)
- Formulario de reclamación de medicamentos recetados – Español (PDF)
- Express Scripts Pharmacy Mail Order Form – English (PDF)
- Formulario de pedidos por correo de Express Scripts Pharmacy – Español (PDF)
- Determinación de cobertura de medicamentos
- Formulario de determinación de cobertura de medicamentos – Español
Planificación de su testamento vital
Las instrucciones anticipadas (tal como un testamento vital) son una forma de asegurarse de que se conozcan sus decisiones médicas. Es un pensamiento desagradable, pero ¿qué pasaría si estuviera demasiado enfermo para informarle al médico lo que usted desea respecto a su cuidado? La creación de un testamento vital le permite comunicar sus deseos y tomar decisiones por adelantado con respecto a su atención médica.
Usted puede nombrar a alguien, en lo que se conoce como un poder médico (de atención médica), para que tome esas decisiones si usted no puede.
Creación de su testamento vital
Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) recomienda a todos los afiliados de nuestro plan que se tomen el tiempo necesario para crear un testamento vital, otorgar un poder médico y entregar sus instrucciones anticipadas a su médico de atención primaria.
Para obtener más información sobre cómo crear sus instrucciones anticipadas, visite el sitio web de Medicare. Encontrará formularios de instrucciones anticipadas en el sitio web de Salud y Servicios Humanos de Texas.
Una vez que haya completado sus instrucciones anticipadas, pida a su médico que incluya el formulario en su expediente. También puede hablar con su médico sobre el proceso de toma de decisiones para la creación de su testamento vital o de sus instrucciones anticipadas. Juntos, pueden tomar decisiones que lo harán sentir tranquilo.
Si lo desea o necesita, puede cambiar sus instrucciones anticipadas en cualquier momento. Debe asegurarse de que las otras personas sepan que usted tiene instrucciones anticipadas. Si elige designar un poder médico, esa persona debe conocer tanto sus instrucciones anticipadas como su testamento vital.
Con instrucciones anticipadas, usted se asegurará de recibir la atención como lo desea, en un momento en que no pueda dar la información. Si ha firmado las instrucciones anticipadas y cree que un médico u hospital no siguió sus instrucciones, puede presentar una queja al Departamento de Salud de Texas. Si no se están siguiendo sus instrucciones, puede llamar a la línea para quejas del estado al 1-800-252-8263 (TTY: 711).
Para obtener más información sobre las instrucciones anticipadas, consulte el Capítulo 8 de su Manual del afiliado o llame a Servicios para Afiliados. ¡Estamos a sus órdenes!
Usted puede ayudar a Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) con el modo en que nuestro plan médico funciona. Tenemos un Grupo Asesor de Afiliados que brinda la oportunidad para que afiliados como usted compartan sus opiniones e ideas con Superior STAR+PLUS MMP. Esto le da la oportunidad de hablar sobre sus inquietudes con nosotros. Usted también tiene la oportunidad de decirnos si estamos haciendo las cosas bien. Puede hacer preguntas o compartir cualquier inquietud que tenga sobre la prestación de servicios.
Llame a Servicios para Afiliados al 1-866-894-1844 (TTY: 711) a fin de obtener información para participar en las próximas reuniones del Grupo Asesor de Afiliados. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.
Su plan de salud actual ofrece un beneficio para artículos de venta libre (over-the-counter, OTC) que le permite comprar productos médicos y de bienestar de venta libre. El catálogo incluye una lista de artículos OTC que puede pedir para que se le envíen directamente a su casa.
Hay tres formas de realizar pedidos: en la tienda, en línea o por teléfono. También puede descargar la nueva aplicación OTC Health Solutions. La aplicación es una forma fácil y rápida de escanear artículos en la tienda, ver información sobre sus beneficios y los artículos ofrecidos, procesar un pedido, revisar pedidos anteriores y buscar información de la cuenta. Hacer el pedido es fácil. Solo tiene que seguir los pasos que aparecen en el catálogo de su plan.
Haga clic en el enlace Catálogo de artículos de venta libre a continuación para conocer todos los detalles de su beneficio:
- Over-the-Counter Catalog - English (PDF)
- Catálogo de artículos de venta libre (OTC) para 2024 - Español (PDF)
También puede conectarse a CVS® OTC Health Solutions para ver los productos e información de las tiendas.
A continuación, encontrará un glosario de términos y sus definiciones para que los afiliados lo consulten.
- Apelación: una solicitud a su organización de atención gestionada para reevaluar una denegación o una queja.
- Reclamación: una queja que usted le comunica a su plan o compañía de seguro médico.
- Copago: una cantidad fija de dinero (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de atención médica cubierto, generalmente cuando recibe el servicio. El monto puede variar según el tipo de servicio de atención médica cubierta.
- Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME): equipo de uso diario o prolongado según las órdenes de un proveedor de atención médica. La cobertura de DME podría incluir, entre otros: equipo de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o suministros para diabéticos.
- Afección médica de emergencia: una enfermedad, lesión, síntoma o condición tan grave que una persona razonable buscaría atención de inmediato para evitar daños.
- Transporte médico de emergencia: servicios de traslado terrestre o aéreo en ambulancia debido a una afección médica de emergencia.
- Atención en la sala de emergencias: los servicios de emergencia que usted recibe en una sala de emergencias.
- Servicios de emergencia: evaluación de una afección médica de emergencia y tratamiento de la afección para evitar que empeore.
- Servicios excluidos: servicios de atención médica que su plan o compañía de seguro médico no pagan o no cubren.
- Queja: una reclamación ante su plan o compañía de seguro médico.
- Servicios y dispositivos de habilitación: servicios de atención médica tales como fisioterapia o terapia ocupacional que pueden ayudar a una persona a mantener, aprender o mejorar destrezas y funciones de la vida cotidiana.
- Seguro médico: un contrato que requiere que su compañía de seguro médico pague sus costos de atención médica cubiertos a cambio del pago de una prima.
- Atención de la salud en el hogar: servicios de atención médica que una persona recibe en su hogar.
- Servicios de hospicio: servicios de consuelo y apoyo para personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal y para sus familias.
- Hospitalización: atención que requiere el ingreso de un paciente en un hospital, donde pasará una o más noches.
- Atención de pacientes ambulatorios en un hospital: atención en un hospital que no requiere pasar la noche hospitalizado.
- Necesario a nivel médico: servicios o suministros de atención médica que son necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección, trastorno o sus síntomas, y que cumplen con los estándares médicos aceptados.
- Red: los centros, proveedores y suministradores que tienen contrato con su plan o compañía de seguro médico para brindar servicios de atención médica.
- Proveedor no participante: un proveedor que no tiene contrato con su plan o compañía de seguro médico para brindarle servicios. Podría ser más difícil obtener autorización de su compañía o plan de seguro médico para obtener servicios de un proveedor no participante en lugar de un proveedor participante. En casos limitados, como en el caso de que no haya otro proveedor, su compañía de seguro médico puede contratar y pagar por los servicios de un proveedor no participante.
- Proveedor participante: un proveedor que tiene contrato con su plan o compañía de seguro médico para brindarle servicios.
- Servicios médicos: servicios de atención médica que brinda o coordina un médico certificado (M.D.: doctor en medicina; o D.O.: doctor en medicina osteopática).
- Plan: un beneficio, como Medicaid, que provee y paga sus servicios de atención médica.
- Autorización previa: una decisión de su plan o compañía de seguro médico de que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero que usted o su proveedor hayan solicitado son necesarios a nivel médico. Esta decisión o aprobación, también conocida como “preautorización”, “aprobación previa” o “certificación previa”, debe obtenerse antes de recibir el servicio solicitado. La autorización previa no constituye una promesa de que su compañía o plan de seguro médico cubrirán el costo.
- Prima: el monto que debe pagarse por su seguro o plan médico.
- Cobertura de medicamentos recetados: el seguro o plan médico que ayudan a pagar los fármacos y medicamentos recetados.
- Medicamentos recetados: fármacos y medicamentos que, por ley, requieren una receta.
- Médico de atención primaria: un médico (M.D.: doctor en medicina; o D.O.: doctor en medicina osteopática) que brinda directamente o coordina una gama de servicios de atención médica para el paciente.
- Médico de atención primaria: un médico (M.D.: doctor en medicina; o D.O.: doctor en medicina osteopática), enfermero practicante, especialista en enfermería clínica o auxiliar médico (según lo autorice la ley estatal) que brinda, coordina o ayuda a un paciente a tener acceso a una gama de servicios de atención médica.
- Proveedor: un médico (M.D.: doctor en medicina; o D.O.: doctor en medicina osteopática), profesional de atención médica o centro de atención médica certificado o acreditado según lo autorice la ley estatal.
- Servicios y dispositivos de rehabilitación: servicios de atención médica tales como fisioterapia o terapia ocupacional que pueden ayudar a una persona a mantener, recuperar o mejorar destrezas y funciones de la vida cotidiana perdidas o deterioradas porque la persona estaba enferma, herida o discapacitada.
- Atención de enfermería especializada: servicios brindados por enfermeros certificados en su propio hogar o en un centro de enfermería.
- Especialista: un médico especialista se enfoca en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, manejar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y afecciones.
- Atención de urgencia: atención y cuidado de una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave como para que una persona razonable busque atención de inmediato, pero no tan grave como para que requiera atención en una sala de emergencias.
- Formulario CMS-1696 de nombramiento de un representante (PDF)
- Política de mejor evidencia disponible (Best Available Evidence, BAE) de los CMS
- Presente una queja directamente a los CMS
- Información para ayudar a prevenir, denunciar y detener el fraude, malgasto y abuso
- Oficina de Derechos Civiles
- Defensor de beneficiarios de Medicare (Medicare Beneficiary Ombudsman, MBO)
- Visite www.medicare.gov para consultar las calificaciones del plan y otra información.
- Guía de conocimientos financieros (Oficina de la Comisión de Crédito del Consumidor)
- Portal de capacitación sobre políticas de verificación de consultas electrónicas (Electronic Visit Verification, EVV)
ID del material actualizado: H6870_WEBSITE_2023_R Approved 12132023
- Spotlight on Health Edición 1 - Inglés/español (PDF)
- Spotlight on Health Edición 2 - Inglés/español (PDF)
- Spotlight on Health Edición 3 - Inglés/español (PDF)
- Spotlight on Health Edición 4 - Inglés/español (PDF)
- Spotlight on Health Edición 5 - Inglés/español (PDF)
- Spotlight on Health Edición 6 - Inglés/español (PDF)
¿Qué es el Programa de Transporte Médico de Superior (NEMT)?
El Programa de Transporte Médico de Superior (servicios de transporte médico no urgente [nonemergency medical transportation, NEMT]) proporciona transporte a citas de atención médica que no son de emergencia para afiliados que no tienen otras opciones de transporte. Estos viajes incluyen traslados al médico, dentista, hospital, farmacia y otros lugares donde recibe servicios de Medicaid. Se requiere Superior STAR+PLUS MMP para facilitar el modo de transporte más rentable que satisfaga las necesidades individuales del afiliado. Estos traslados NO incluyen traslados en ambulancia. SafeRide proporciona servicios de transporte para los afiliados de Superior STAR+PLUS MMP.
¿Qué servicios forman parte del Programa de Transporte Médico de Superior?
Hay muchos tipos de servicios de transporte incluidos en el Programa de Transporte Médico de Superior. e incluyen:
- Pasajes o boletos de transporte, como transporte público dentro y entre ciudades o estados, incluidos tres o autobuses.
- Servicios de transporte de aerolíneas comerciales.
- Servicios de transporte de respuesta a la demanda, que es servicio de transporte puerta a puerta en autobuses, furgonetas o sedán privados, incluidos vehículos con acceso para sillas de ruedas, si es necesario. Se trata de trayectos en los que se le recoge y se le deja en la entrada/salida de su casa o clínica.
- Reembolso de millas para un participante de transporte individual (individual transportation participant, ITP) que utilice su propio vehículo para un traslado verificado y completado, un servicio de atención médica cubierto. El ITP inscrito puede ser usted, una parte responsable, un familiar, un amigo o un vecino.
Si necesita un acompañante que viaje a su cita con usted, el Programa de Transporte Médico de Superior cubrirá el costo de transporte de su acompañante.
¿Cómo obtengo transporte?
Puede solicitar servicios de NEMT a través del Programa de Transporte Médico de Superior proporcionado por SafeRide. Si necesita in viaje, llame a SafeRide. SafeRide cuenta con personal que habla inglés y español y también puede proporcionar servicios de interpretación si habla otro idioma.
Debe solicitar sus servicios de NEMT (transporte) lo antes posible y al menos dos días hábiles (laborables) antes de que necesite el transporte. En determinadas circunstancias, puede solicitar servicios de NEMT (transporte) con menos de dos días hábiles (laborables) de anticipación. Tales circunstancias incluyen:
- que lo recojan después de recibir el alta hospitalaria;
- traslados a la farmacia para recoger un medicamento o suministros médicos aprobados;
- traslados por afecciones urgentes. Una afección urgente es una afección médica que no es una emergencia, pero que es lo suficientemente grave o dolorosa como para requerir tratamiento en un plazo de 24 horas.
SafeRide
Citas/Centro de llamadas: 1-855-932-2318; TTY: 7-1-1
Horario: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora estándar del centro
Where’s My Ride: 1-855-932-2319; TTY: 7-1-1
Horario: de lunes a sábado de 4:00 a. m. a 8:00 p. m., hora estándar del centro
¿Cómo puedo cancelar o cambiar un viaje?
Debe notificar a Superior STAR+PLUS MMP antes del traslado aprobado y programado si se cancela su cita médica. Para cancelar o cambiar su traslado, llame a SafeRide al 1-855-932-2318 (TTY: 711). Llame con 24 horas de anticipación para cambiar o cancelar su viaje.
¿A quién debo llamar si tengo una queja sobre el programa de transporte?
Si tiene algún problema con el Programa de Transporte Médico de Superior, llame a SafeRide al 1-855-932-2318 (TTY: 711).