Fraude, malgasto y abuso
Usted puede hacer la diferencia. Denuncie un presunto fraude.
¿Sabía que…?
- El fraude en la atención médica contribuye al alza en los costos de seguro médico.
- El fraude en la atención médica reduce la cantidad de fondos disponibles para pagar por los servicios de proveedores honestos.
- El fraude en la atención médica aumenta las primas de los empleadores y afiliados.
- Investigaremos las alegaciones de fraude, malgasto y abuso, y las denuncias de falta de cumplimiento en cualquier nivel administrativo.
- Nuestra Unidad Especial de Investigaciones es un recurso disponible para nuestros empleados, afiliados, proveedores y también para nuestros delegados: entidades de primera línea, intermedias y relacionadas.
- Consulte los siguientes ejemplos de fraude y otros recursos.
Fraude:
Falsedad o tergiversación deliberada para obtener dinero o propiedad de un programa de beneficios de atención médica (mediante pretextos, declaraciones o promesas falsas).
- Algunos ejemplos de fraude en la atención médica por parte de un consumidor incluyen:
- enviar reclamaciones por servicios o medicamentos que no recibió
- falsificar o alterar facturas o recetas
- usar la cobertura o la tarjeta de seguro de otra persona
- Algunos ejemplos de fraude en la atención médica por parte de un proveedor incluyen:
- facturar por servicios que no brindó
- falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar pruebas, cirugías u otros procedimientos que no son necesarios a nivel médico
- “sobrecodificar”: facturar por un servicio más costoso que el brindado
- Algunos ejemplos de falta de cumplimiento:
- robar documentos empresariales/comerciales o sacarlos de los predios sin autorización
- falsificar o alterar documentos o registros de la compañía
- violaciones al Código de conducta de la compañía
- insubordinación, deshonestidad, descuido/negligencia flagrante de los deberes
Malgasto:
La sobreutilización de servicios u otras prácticas que implican costos innecesarios.
- Algunos ejemplos de malgasto son:
- atender demasiadas visitas al consultorio o pedir muchas pruebas de laboratorio
Abuso:
Obtener pagos por artículos o servicios sin derecho legal a dichos pagos, sin saberlo y/o tergiversar intencionalmente datos para obtener dichos pagos.
- Algunos ejemplos de abuso son:
- facturar a por servicios que eran necesarios a nivel médico
- cobrar en exceso por servicios o suministros
- usar indebidamente los códigos en la reclamación, como sobrecodificar o desagregar servicios
Para informar un posible fraude, malgasto y abuso en el programa de Medicare, use uno de los siguientes canales:
- Línea directa de fraude de la Oficina del Inspector General de Texas (Texas Office of Inspector General, TX-OIG): 1-800-436-6184; o en línea: https://oig.hhs.texas.gov
- Línea directa de control de fraude de Medicaid del fiscal general de Texas: 1-800-252-8011
- Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (US Health & Human Services, Office of Inspector General, HHS OIG): Línea directa: 1-800-447-8477
- Línea directa de fraude de Superior HealthPlan: 1-866-685-8664 (TTY: 711)
- En línea: Medicare.gov.
También puede denunciar presunto fraude o abuso llamando a Servicios para Afiliados al 1-866-896-1844. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada al siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
Qué debe incluir en su denuncia:
- A no ser que opte por llamar de forma anónima, debe dar su nombre, número telefónico, dirección postal y dirección de correo electrónico. Si presenta su denuncia de forma anónima, asegúrese de no incluir información que lo pueda identificar.
- Explique la naturaleza, la extensión y el período de la actividad en cuestión.
- Explique cómo tuvo conocimiento de la presunta actividad.
- Indique si conoce de posibles testigos de la actividad.
- Presente toda documentación o evidencia concreta que tenga en su poder.
Toda la información se mantendrá confidencial. La eliminación del fraude, malgasto y abuso ahorrará tiempo y dinero para invertirlo en sus necesidades de atención médica.
En los siguientes enlaces encontrará explicaciones de los ardides de fraude más comunes que afectan a los afiliados.
- Pruebas genéticas (PDF)
- Cargos por medicamentos con receta (PDF)
- Robo de identidad durante el período de inscripción abierta (PDF)
- Cobertura antes de hacer cambios (PDF)
- Estafas por correo electrónico (PDF)
- Abuso y uso indebido de medicamentos recetados (PDF)
- Estafas de tarjetas de descuento para medicamentos recetados (PDF)
- Estafas de telemarketing (PDF)
- Riesgos asociados con las farmacias en línea (PDF)
- Fraude de salud en el hogar (PDF)
- Fraude de transporte médico (PDF)
- Fraude en el Mercado de Seguros de Salud (PDF)
- Questioning Free Medical Supplies – English (PDF)
- Cuestione los suministros médicos gratuitos – Español (PDF)
- Services Not Provided – English (PDF)
- Servicios no provistos - Español (PDF)
- Identify Theft Prevention Tips - English (PDF)
- Consejos para la prevención de robo de identidad - Español (PDF)
- Other Fraud Considerations - English (PDF)
- Otras consideraciones de fraude – Español (PDF)
En los siguientes enlaces encontrará información sobre otros asuntos importantes.
- Miami, Tampa y Orlando, Florida
- Los Ángeles, California
- Detroit, Michigan
- Dallas, San Antonio y Houston, Texas
- Brooklyn, Nueva York
- Baton Rouge y New Orleans, Louisiana
- Chicago, Illinois
- Ft. Mitchell, Kentucky
- Nashville, Tennessee
- Newark, New Jersey/Philadelphia, Pennsylvania
- Washington, D.C.
* En el año fiscal 2019, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos y el Departamento de Justicia identificaron a estas ciudades/regiones de los EE. UU. como las que están en mayor riesgo de alta incidencia de fraude, mal gasto y abuso.
Si tiene alguna pregunta, contacte a Servicios para Afiliados. ¡Estamos a sus órdenes!