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Autorización previa, terapia escalonada y límites de cantidad

Superior STAR+PLUS MMP cuenta con un equipo de médicos y farmacéuticos que crean herramientas para ayudarnos a ofrecer beneficios a nuestros afiliados. A continuación incluimos y describimos algunas de estas herramientas:

  • Autorización previa: Es necesario que obtenga aprobación de nuestra parte antes de aceptar la cobertura de algunos medicamentos. Esto se conoce como autorización previa. Si no obtiene esta aprobación, es posible que tenga que pagar por el medicamento.
  • Límites de edad: Se requiere autorización para algunos medicamentos si su edad no cumple con las recomendaciones clínicas o de la FDA.
  • Límites de cantidad: Algunos medicamentos podrían tener límites en la cantidad de píldoras dispensadas para una cantidad específica de días.
  • Terapia escalonada: Para ciertos medicamentos, se requiere que pruebe una alternativa menos costosa antes de “subir al escalón” de los medicamentos que cuestan más.

Usted puede solicitar a Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) que haga una excepción a nuestras normas de cobertura.

Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) para ver los tipos de excepciones. El médico debería adjuntar al formulario de determinación de cobertura completado una nota de solicitud de excepción del formulario o de uso.

Debemos tomar una decisión dentro de un plazo de 72 horas tras haber recibido la nota y el formulario de parte de su médico. Usted o su médico puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si su salud está en peligro. Si se permite la solicitud de una excepción rápida, debemos indicarle nuestra decisión dentro de un plazo de 24 horas tras haber recibido la nota y el formulario de parte de su médico.

*Tenga en cuenta: no puede usar este formulario para medicamentos no cubiertos por Medicare. Algunos ejemplos de medicamentos no cubiertos por Medicare incluyen medicamentos para la fertilidad; medicamentos recetados para la pérdida de peso, el aumento de peso o el crecimiento del cabello; medicamentos de venta sin receta; y vitaminas con receta (a excepción de vitaminas prenatales y preparaciones de fluoruro).

Llame a Superior STAR+PLUS MMP para obtener la lista de medicamentos cubiertos más reciente. Si tiene preguntas, llame al departamento de Servicios para Afiliados al 1-866-896-1844. El horario es 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada al siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Última actualización: 04/19/2018
H6870_18_WebCAHPS_Approved_04192018