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Política de transición de medicamentos

¿Qué puede hacer si un medicamento que toma no está incluido es la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)? ¿Qué ocurre si el medicamento tiene alguna restricción? Si su medicamento no figura en la Lista de medicamentos cubiertos o tiene restricciones, esto es lo que puede hacer:

  • Puede cambiarse a otro medicamento.
  • Los afiliados pueden obtener un suministro temporal en determinadas ocasiones. El suministro temporal es un surtido de medicamentos para un período corto mientras habla con su médico para que lo cambie de medicamento.
  • Puede solicitar una excepción y solicitar a Superior STAR+PLUS MMP que cubra el medicamento.

Para calificar para un suministro temporal, debe cumplir con los DOS requisitos a continuación:

1.     El medicamento que ha estado tomando:

  • ya no está en la Lista de medicamentos cubiertos de Superior STAR+PLUS MMP; O
  • nunca fue incluido en la lista de medicamentos cubiertos de Superior STAR+PLUS MMP; O
  • ahora está limitado de alguna manera

2.     Y Una de las siguientes situaciones debe aplicar a su caso:

  • Para los afiliados inscritos en Superior STAR+PLUS MMP el año pasado que no reciben servicios en un centro de atención a largo plazo:
    • Cubriremos el costo de un suministro de su medicamento para un período corto dentro de los primeros 90 días del año calendario. Este suministro será para un período máximo de 30 días. Es posible que su médico no le dispense el suministro para 30 días de una vez. Permitiremos varios surtidos del medicamento para un período máximo de 30 días. Debe obtener sus medicamentos en una farmacia de la red.
  • Se afilió recientemente al plan y no vive en un centro de atención a largo plazo.
    • Cubriremos el costo de un suministro de su medicamento para un período corto dentro de los primeros 90 días de vigencia del plan. Esto se hace para evitar el malgasto. Es posible que su médico no le dispense el suministro para 30 días de una vez. Permitiremos varios surtidos del medicamento para un período máximo de 30 días si se prescriben y dispensan en cantidades más pequeñas. Debe obtener sus medicamentos en una farmacia de la red.
  • Fue afiliado del plan el año pasado y vive en un centro de atención a largo plazo.
    • Cubriremos el costo de un suministro de su medicamento para un período corto dentro de los primeros 90 días del año calendario. Este suministro será para un período máximo de 91 a 98 días. Esto dependerá de la cantidad permitida. Su médico podría limitar el suministro que le dispense de una vez. Permitiremos varios surtidos del medicamento para un período máximo de 98 días. Esto se hace para evitar el malgasto.
  • Se afilió recientemente al plan y vive en un centro de atención a largo plazo.
    • Cubriremos el costo de un suministro de su medicamento para un período corto dentro de los primeros 90 días de vigencia del plan. Esto se hace para evitar el malgasto. Este suministro será para un período máximo de 91 a 98 días. Esto dependerá de la cantidad permitida. Su médico podría limitar el suministro que le dispense de una vez. Permitiremos varios surtidos del medicamento para un período máximo de 98 días. 
  • Ha sido afiliado del plan por más de 90 días, vive en un centro de atención a largo plazo y necesita un suministro de inmediato.
    • Cubriremos el costo de un suministro para un período de 31 días. Cubriremos el costo de un suministro para un período de menos de 31 días si así está prescrito. Esto es en adición al suministro de transición de atención a largo plazo indicado anteriormente.

Durante el año de vigencia del plan, pudo haber un cambio en el centro donde obtiene y toma su medicamento.  Este cambio se debe al nivel de atención que usted necesita. Cubriremos el costo del suministro de un medicamento cubierto en la Parte D para un período corto de 31 días si el afiliado:

  • Fue dado de alta de un hospital o centro de enfermería especializada para regresar a su hogar
  • Pasó de su hogar a ser hospitalizado o internado en un centro de enfermería especializada
  • Es transferido de un centro de enfermería especializada a otro y recibe servicios de una farmacia distinta
  • Finaliza su estancia en un centro de enfermería especializada (donde los pagos incluyen todos los cargos de farmacia) y ahora necesita usar el beneficio del plan
  • Renuncia al estado de hospicio y vuelve a obtener cobertura estándar
  • Fue dado de alta de un hospital psiquiátrico con regímenes de medicamentos altamente individualizados

Debe surtir su receta en una farmacia de la red. Si cambia el entorno de tratamiento más de una vez en un mes, es posible que necesite aprobación para recibir cobertura continua de su medicamento. Revisaremos las solicitudes según sea necesario. Sabemos que los cambios pueden conllevar riesgos. Llame a Servicios para Afiliados para solicitar un suministro temporal (para un período corto).

Los costos compartidos de un suministro para un período corto nunca excederán los montos máximos legales para afiliados elegibles que reciben subsidio por bajos ingresos (low-income subsidy, LIS).

Luego de obtener su surtido de transición

Después de recibir su suministro para un período corto, recibirá una carta, la cual se enviará dentro de un plazo de tres días después de haber recibido el surtido de transición. En ella se indicará los próximos pasos a seguir. 

Su médico también recibirá una copia de la carta.

Hable con su médico. Juntos pueden decidir los próximos pasos a seguir cuando se le agote el suministro. Estas son sus opciones:

Puede cambiarse a otro medicamento:

Es posible que exista otro medicamento cubierto que sea adecuado para usted.

Llame a Servicios para Afiliados y solicite una lista de los medicamentos cubiertos usados para tratar su condición médica. La lista puede ayudar a su médico a encontrar un medicamento cubierto que sea adecuado para usted.

O

Puede solicitar una excepción:

Usted o su médico puede solicitarnos que hagamos una excepción. Puede solicitar la cobertura de un medicamento que no está incluido en la Lista de medicamentos cubiertos. Puede solicitar la cobertura de un medicamento sin limitaciones.  Para solicitar una excepción, su médico puede llamar al 1-866-399-0928 (TTY: 711) o enviar el formulario de determinación de cobertura de medicamentos por fax al 1-877-941-0480.  Llame al 1-866-896-1844 (TTY: 711) si necesita ayuda para solicitar una excepción.

Cuando recibamos la solicitud de su médico, le indicaremos nuestra decisión en un plazo de 72 horas. Si es una solicitud acelerada (rápida), le indicaremos nuestra decisión en un plazo de 24 horas.

 

Última actualización: 04/19/2018
H6870_18_WebCAHPS_Approved_04192018