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  • Formulario de autorización previa (PDF) Usted no puede usar este formulario para medicamentos no cubiertos por Medicare. Los medicamentos no cubiertos incluyen, entre otros, medicamentos para la fertilidad; medicamentos administrados para la pérdida de peso, el aumento de peso o el crecimiento del cabello; medicamentos de venta sin receta; o vitaminas con receta (a excepción de vitaminas prenatales y preparaciones de fluoruro).

Última actualización: 04/19/2018
H6870_18_WebCAHPS_Approved_04192018