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Apelaciones de la Parte D

Apelaciones de la Parte D – ¿Qué es una apelación?

Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra negativa a su solicitud de cobertura, puede presentar una apelación. Una apelación es una solicitud formal para que evaluemos nuestra decisión y la modifiquemos si usted cree que cometimos un error.

Cómo presentar una apelación

Si rechazamos toda o una parte de su solicitud, le enviaremos una carta en la que explicaremos los motivos de la decisión. En la carta también se explicará cómo puede apelar nuestra decisión. Debe presentar su apelación dentro de un plazo de 60 días a partir de la fecha en la carta que le enviamos. En esta carta, le indicamos nuestra decisión con respecto a su solicitud de cobertura. Si cuenta con un motivo válido para presentar una apelación después del plazo de 60 días, es posible que le concedamos una extensión. Si su salud lo exige, pídanos que procedamos con una “apelación rápida”. Una apelación rápida se conoce como una “reconsideración acelerada” (Parte C) o una “redeterminación acelerada” (Parte D).

Formulario de apelación (PDF)

Cómo presentar una apelación

Paso 1: Debe comunicarse con nosotros si desea presentar una apelación. Usted, su representante o su médico puede presentarla.

Paso 2: Puede presentar su apelación por escrito mediante correo postal, correo electrónico, fax o entrega en persona, también puede presentarla por teléfono.

Para una apelación estándar:

Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP)
Attn (Atención): Appeals and Grievances – Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
Saint Louis, MO 63105

Teléfono: 1-866-896-1844 (TTY: 711)

Fax: 1-844-273-2671

Si presentará su apelación por escrito, debe incluir su:

  • Nombre
  • Dirección
  • Número de identificación de afiliado
  • Motivos de la apelación
  • Expedientes médicos, notas o una carta escrita por su médico
  • Otra información que demuestre por qué usted necesita el artículo o servicio. Comuníquese con su médico si necesita esta información.

¿Qué ocurre cuando usted presenta una apelación?

Invitamos a un médico independiente a que evalúe su caso para determinar si debemos cambiar nuestra decisión. Es posible que necesitemos que usted o su médico proporcionen más información. Tenemos que asegurar que el proceso se complete a tiempo. Procesaremos su apelación tan rápido como lo ameriten sus necesidades de salud, a más tardar:

Medicamentos con receta (Parte D) – Proceso estándar: 7 días
Medicamentos con receta (Parte D) – Proceso acelerado: 72 horas

¿Qué ocurre luego?  

Si no estamos de acuerdo con su apelación, se lo comunicaremos por escrito. También enviaremos su caso a un evaluador independiente. El evaluador independiente es un tercero que trabaja en calidad de entidad de revisión independiente (Independent Review Entity, IRE) de Medicare. La IRE le enviará una carta que le indicará la decisión y si usted tiene otras opciones.

Llame a Servicios para Afiliados al 1-866-896-1844 para obtener más información. El horario es 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada al siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. 

 

Última actualización: 04/19/2018
H6870_18_WebCAHPS_Approved_04192018