Representante autorizado

Cómo nombrar a un representante: instrucciones y formulario

Un afiliado puede nombrar a otro adulto (como un pariente, amigo, abogado o médico) como su representante para presentar una queja o apelación, o para solicitar determinación de cobertura en su nombre.

Un tribunal también puede nombrar a un representante para que actúe en nombre del afiliado y presente una apelación o reclamación en nombre del afiliado. Un representante podría incluir, entre otros, un tutor nombrado por orden del tribunal, una persona con poder legal duradero, un apoderado de atención médica o una persona nombrada en virtud de un decreto de consentimiento de atención médica.

Si un afiliado está incapacitado médica o legalmente, el representante no tiene que presentar un formulario CMS-1696 de Nombramiento de un representante (PDF). El representante tendrá que proveerle a Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) copias de los documentos legales que confirmen su función de representante autorizado del afiliado.

Cómo autorizar a un representante:

• El afiliado debe completar, firmar y fechar un formulario de Nombramiento de un representante.
• La persona que actúa en nombre del afiliado debe completar, firmar y fechar el mismo formulario.
• Descargue el formulario CMS-1696 Nombramiento de un representante (PDF), complételo y envíelo por correo a la siguiente dirección:

Apelaciones de la Parte C (y medicamentos de Parte B) y quejas de las Partes C y D:
Superior STAR+PLUS MMP
Apelaciones y quejas
Operaciones de Medicare
7700 Forsyth Blvd.
St. Louis, MO 63105

Fax: 1-844-273-2671

Apelaciones de la Parte D:
Superior STAR+PLUS MMP
Apelaciones de Medicare Parte D
P.O. Box 31383
Tampa, FL 33631-3383 

Fax: 1-866-388-1766

Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) exige una copia completada y firmada del formulario CMS-1696 de Nombramiento de un representante (PDF) con el fin de proseguir con la apelación o las quejas presentadas por el representante del afiliado.

• El formulario será válido durante todo el proceso de apelación o queja.
• El formulario de Nombramiento de un representante (AOR) (PDF) es válido por un año a partir de la fecha indicada en el documento. El afiliado puede anular el formulario en cualquier momento.