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Autorización previa (Parte C)

¿Qué es la autorización previa?

Una “autorización previa” significa que debe obtener la aprobación de Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) antes de poder obtener un servicio o medicamento específico, o de poder acudir a un proveedor fuera de la red. Si usted no obtiene la aprobación, Superior STAR+PLUS MMP podría no cubrir el servicio o medicamento. Si necesita atención de urgencia o emergencia, o servicios de diálisis fuera del área de servicio, no necesita obtener aprobación previa.

¿Qué servicios requieren autorización previa?

Para obtener una lista de servicios que requieren autorización previa, consulte el Manual del afiliado o contacte a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711).

¿Cuál es el proceso para obtener una autorización previa?

Usted o su médico puede solicitar una autorización previa.  Los afiliados deben llamar a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711). Los proveedores pueden presentar una solicitud de autorización previa por teléfono, fax o Internet.

Si su médico quiere administrarle los servicios rápidamente, le notificaremos si se aprueba el servicio dentro de un plazo de 1 (un) día hábil a partir de su solicitud.  Si consideramos que su salud está en peligro, aceleraremos el procesamiento de su solicitud.

Recibirá respuesta a sus otras solicitudes dentro de un plazo de 3 (tres) días hábiles.

Le notificaremos nuestra decisión por escrito o por teléfono. Tenga en cuenta que, en el caso de una emergencia, NO necesita una autorización previa.

La aprobación de una autorización previa no es garantía de pago. Superior STAR+PLUS MMP tiene el derecho de evaluar todos los servicios necesarios a nivel médico luego de usted recibirlos. Debe ser elegible para recibir los servicios para los que solicita aprobación previa. Algunos servicios tienen limitaciones. Algunos beneficios tienen exclusiones.

Si tiene más preguntas, consulte el Manual del afiliado o llame a Servicios para Afiliados al 1-866-896-1844. El horario es de 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada al siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. 

Hay dos tipos de apelaciones:

Apelación estándar: si no está satisfecho con nuestra decisión, tiene el derecho de presentar una apelación. Revisaremos nuestra decisión y le dejaremos saber lo que decidamos al respecto. Recibirá una respuesta por escrito a la apelación estándar en un plazo de 30 días a partir de haber recibido su apelación. El proceso podría tomar más tiempo si usted lo solicita o si necesitáramos saber más sobre su caso. Le avisaremos si necesitáramos más tiempo y le explicaremos por qué. 

Apelación rápida – Puede solicitar una apelación rápida si usted o su médico considera que su salud está en peligro. Recibirá una respuesta dentro de un plazo de 72 horas a partir de haber recibido su apelación.

Si su médico solicita una apelación rápida, la honraremos.

Si usted quiere una apelación rápida pero su médico no la solicitó, es posible que no la aprobemos. 

Si no honramos una apelación rápida, le responderemos en un plazo de 30 días.

Formulario de apelaciones

Cómo presentar una apelación:

Si solicita una apelación estándar o una apelación rápida, debe presentarla por escrito o por teléfono.

Puede enviar su solicitud a la siguiente dirección:

Superior STAR+PLUS MMP
Attn: Appeals and Grievances – Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
Saint Louis, MO 63105

O

Envíe un fax a: 1-844-273-2671

También puede presentar su apelación por teléfono al 1-866-896-1844 (TTY: 711) de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada al siguiente día hábil.

Si desea que otra persona presente la apelación en su nombre, debe presentar un formulario de Nombramiento de un representante (Appointment of Representative, AOR), también conocido como el formulario CMS-1696. Este es un formulario legal que evidencia que usted nombró a otra persona para que presente la apelación por usted. Esta persona cuenta con su permiso para ver todas sus notas médicas relacionadas con la apelación.

Si desea conocer nuestro proceso de manejo de apelaciones, llámenos al 1-866-896-1844 o TTY: 711. Si desea saber el progreso de su apelación, llame al mismo número.

Si su médico necesita discutir el asunto con nosotros, debe llamar al 1-877-391-5921.

 

Última actualización: 04/19/2018
H6870_18_WebCAHPS_Approved_04192018