Autorización previa (Parte C)

¿Qué es la autorización previa?

Una “autorización previa” significa que debe obtener la aprobación de Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) antes de poder obtener un servicio o medicamento específico, o de poder acudir a un proveedor fuera de la red. Es posible que Superior STAR+PLUS MMP no cubra el medicamento si no obtiene la aprobación. Si necesita atención de urgencia o emergencia, o servicios de diálisis fuera del área de servicio, no necesita obtener aprobación previa.

¿Qué servicios requieren autorización previa?

Para obtener una lista de servicios que requieren autorización previa, consulte el Manual del afiliado o contacte a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711).

¿Cuál es el proceso para obtener una autorización previa?

Usted o su médico pueden solicitar una autorización previa. Los miembros deben llamar a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711). Los proveedores pueden presentar una solicitud de autorización previa por teléfono, fax o Internet.

Si su médico quiere administrarle los servicios rápidamente, le notificaremos si se aprueba el servicio dentro de un plazo de 1 (un) día hábil a partir de su solicitud. Si consideramos que su salud está en peligro, aceleraremos el procesamiento de su solicitud.

Recibirá respuesta a sus otras solicitudes dentro de un plazo de 3 (tres) días hábiles.

Le notificaremos nuestra decisión por escrito o por teléfono. Tenga en cuenta que, en el caso de una emergencia, NO necesita una autorización previa.

Una aprobación de autorización previa no es una garantía de pago. Superior STAR+PLUS MMP tiene el derecho de revisar todos los servicios para una necesidad médica después de que usted los haya recibido. Debe ser elegible para recibir los servicios para los que solicita aprobación previa. Algunos servicios tienen limitaciones. Algunos beneficios tienen exclusiones.

Hay dos tipos de apelaciones

Apelación estándar

Si no está satisfecho con nuestra decisión, tiene el derecho de presentar una apelación. Revisaremos nuestra decisión y le dejaremos saber lo que decidamos al respecto. Recibirá una respuesta por escrito a la apelación estándar en un plazo de 30 días a partir de haber recibido su apelación. El proceso podría tomar más tiempo si usted lo solicita o si necesitáramos saber más sobre su caso. Le avisaremos si necesitáramos más tiempo y le explicaremos por qué. 

Apelación rápida

Puede solicitar una apelación rápida si usted o su médico considera que su salud está en peligro. Recibirá una respuesta dentro de un plazo de 72 horas a partir de haber recibido su apelación.

Si su médico solicita una apelación rápida, la honraremos.

Si usted desea una apelación rápida, pero su médico no la solicitó, es posible que no la aprobemos. 

Si no honramos una apelación rápida, le responderemos en un plazo de 30 días.