Autorización previa (Parte C)
¿Qué es la autorización previa?
Una “autorización previa” significa que debe obtener la aprobación de Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) antes de poder obtener un servicio o medicamento específico, o de poder acudir a un proveedor fuera de la red. Es posible que Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) no cubra el medicamento si no obtiene la aprobación. Si necesita atención de urgencia o emergencia, o servicios de diálisis fuera del área de servicio, no necesita obtener aprobación previa.
¿Qué servicios requieren autorización previa?
Para obtener una lista de servicios que requieren autorización previa, consulte el Manual del afiliado o contacte a Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) al 1-866-896-1844 (TTY: 711).
¿Cuál es el proceso para obtener una autorización previa?
Usted o su médico pueden solicitar una autorización previa. Los miembros deben llamar a Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) al 1-866-896-1844 (TTY: 711). Los proveedores pueden presentar una solicitud de autorización previa por teléfono, fax o Internet.
Si su médico quiere administrarle los servicios rápidamente, le notificaremos si se aprueba el servicio dentro de un plazo de 1 (un) día hábil a partir de su solicitud. Si consideramos que su salud está en peligro, aceleraremos el procesamiento de su solicitud.
Recibirá respuesta a sus otras solicitudes dentro de un plazo de 3 (tres) días hábiles.
Le notificaremos nuestra decisión por escrito o por teléfono. Tenga en cuenta que, en el caso de una emergencia, NO necesita una autorización previa.
Una aprobación de autorización previa no es una garantía de pago. Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) tiene el derecho de revisar todos los servicios para una necesidad médica después de que usted los haya recibido. Debe ser elegible para recibir los servicios para los que solicita aprobación previa. Algunos servicios tienen limitaciones. Algunos beneficios tienen exclusiones.
Si tiene más preguntas, consulte el Manual del afiliado o llame a Servicios para Afiliados al 1-866-896-1844. El horario es de De lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada al siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.
Hay dos tipos de apelaciones
Apelación estándar
Si no está satisfecho con nuestra decisión, tiene el derecho de presentar una apelación. Revisaremos nuestra decisión y le dejaremos saber lo que decidamos al respecto. Recibirá una respuesta por escrito a la apelación estándar en un plazo de 30 días a partir de haber recibido su apelación. El proceso podría tomar más tiempo si usted lo solicita o si necesitáramos saber más sobre su caso. Le avisaremos si necesitáramos más tiempo y le explicaremos por qué.
Apelación rápida
Puede solicitar una apelación rápida si usted o su médico considera que su salud está en peligro. Recibirá una respuesta dentro de un plazo de 72 horas a partir de haber recibido su apelación.
Si su médico solicita una apelación rápida, la honraremos.
Si usted desea una apelación rápida, pero su médico no la solicitó, es posible que no la aprobemos.
Si no honramos una apelación rápida, le responderemos en un plazo de 30 días.
Cómo presentar una apelación
Si solicita una apelación estándar o una apelación rápida, debe presentarla por escrito o por teléfono.
Puede enviar su solicitud a la siguiente dirección:
Superior STAR+PLUS MMP
Attn: Appeals and Grievances – Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
Saint Louis, MO 63105
O
Envíe un fax a: 1-844-273-2671
También puede presentar su apelación por teléfono al 1-866-896-1844 (TTY: 711) de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada el siguiente día hábil.
Si desea que otra persona presente la apelación en su nombre, debe presentar un formulario de Nombramiento de un representante (Appointment of Representative, AOR) – CMS-1696 (PDF). Este es un formulario legal que evidencia que usted nombró a otra persona para que presente la apelación por usted. Esta persona cuenta con su permiso para ver todas sus notas médicas relacionadas con la apelación.
Si desea conocer nuestro proceso de manejo de apelaciones, llámenos al 1-866-896-1844 o TTY: 711. Si desea saber el progreso de su apelación, llame al mismo número.
Si su médico necesita discutir el asunto con nosotros, debe llamar al 1-877-391-5921.
