Skip to Main Content

Determinaciones de cobertura y redeterminaciones para medicamentos

Una determinación de cobertura es una decisión con respecto a si cubriremos un medicamento recetado para usted y la suma de dinero que usted deberá pagar por él, en su caso. Si un medicamento no está cubierto, o si hay restricciones o límites impuestos sobre un medicamento, puede solicitar una determinación de cobertura.

Nos puede pedir que cubramos:

  • un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (formulario)
  • un medicamento que requiere aprobación previa
  • un medicamento en un nivel más bajo de costos compartidos
  • una cantidad o dosis mayor de un medicamento

Usted, su representante o su médico puede presentar una solicitud de determinación de cobertura por fax, correo postal o teléfono. Debe incluir la declaración de su médico que explique por qué el medicamento es necesario para su condición. Dentro de un plazo de 72 horas después de que recibamos la declaración de su médico, debemos tomar una decisión y responder. Si rechazamos su solicitud, usted puede apelar nuestra decisión. El aviso de rechazo incluirá información sobre cómo presentar una apelación.  

En general, aprobaremos su solicitud solo si el medicamento alternativo se encuentra en nuestra lista de medicamentos cubiertos o si un medicamento con costos compartidos inferiores o restricciones agregadas no trata su condición con la misma eficiencia. La información de contacto aparece a continuación. También puede contactar a Servicios para Afiliados.

Puede usar este formulario para presentar su solicitud:

Puede enviar el formulario de determinación de cobertura a través de nuestro portal en línea seguro.

Teléfono: 
Afiliados: 1-866-896-1844
TTY:711

Médicos y otros recetadores: 1-800-867-6564
TTY: 711

Fax:
1-877-941-0480

Por correo:
Superior HealthPlan
Attn: Autorizaciones previas  
 PO Box 419069
Rancho Cordova, CA 95741

Decisiones estándar y rápidas

Si usted o su médico cree que una espera de 72 horas para recibir una decisión estándar puede afectar seriamente su salud, puede solicitar que se tome una decisión rápida (acelerada). Esto aplica solo a solicitudes de medicamentos de la Parte D que todavía no recibió. Debemos tomar las decisiones aceleradas dentro de un plazo de 24 horas después de recibir la información de su médico.

Si aprobamos la excepción del medicamento, la aprobación será hasta el final del año de vigencia del plan. Para mantener la excepción en vigencia, debe seguir inscrito en nuestro plan, su médico debe continuar recetándole el medicamento, y el medicamento debe ser seguro para tratar su condición.

Luego de tomar una decisión, se lo comunicaremos mediante una carta. Esta carta tiene información sobre cómo presentar una apelación

Redeterminaciones

Si rechazamos su solicitud de cobertura (o de pago) de un medicamento, usted, su médico o su representante puede solicitarnos una apelación (redeterminación). Tiene 60 días a partir de la fecha de nuestra carta de rechazo para solicitar una redeterminación. Puede completar el Formulario de solicitud de redeterminación, pero no está obligado a hacerlo.

Puede enviar el formulario u otro tipo de solicitud escrita por correo postal o fax a:

Número de teléfono :
Contacte a Servicios para Afiliados

Fax:
1-844-273-2671

Por correo:
Superior HealthPlan
Attn: Appeals and Grievances/Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
Saint Louis, MO 63105

Otros formularios