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Fraude, malgasto y abuso

Usted puede hacer la diferencia. Denuncie un presunto fraude.

¿Sabía que…?

  • El fraude en la atención médica contribuye al alza en los costos de seguro médico.
  • El fraude en la atención médica reduce la cantidad de fondos disponibles para pagar por los servicios de proveedores honestos.
  • El fraude en la atención médica aumenta las primas de los empleadores y afiliados.
  • Investigaremos las alegaciones de fraude, malgasto y abuso, y las denuncias de falta de cumplimiento en cualquier nivel administrativo.
  • Nuestra Unidad Especial de Investigaciones es un recurso disponible para nuestros empleados, afiliados, proveedores y delegados: entidades de primera línea, intermedias y relacionadas.
  • Consulte los siguientes ejemplos de fraude y otros recursos.

Fraude:

Decepción o tergiversación deliberada para obtener dinero o propiedad de un programa de beneficios de atención médica (mediante pretextos, representaciones o promesas falsas).

  • Algunos ejemplos de fraude en la atención médica por parte de un consumidor incluyen:
    • enviar reclamaciones por servicios o medicamentos que no recibió
    • falsificar o alterar facturas o recetas
    • usar la cobertura o la tarjeta de seguro de otra persona

  • Algunos ejemplos de fraude en la atención médica por parte de un proveedor incluyen:
    • facturar por servicios que no brindó
    • falsificar el diagnóstico de un paciente para justificar pruebas, cirugías u otros procedimientos que no son necesarios a nivel médico
    • “sobrecodificar”: facturar por un servicio más costoso que el brindado

  • Algunos ejemplos de falta de cumplimiento:
    • robar documentos empresariales/comerciales o sacarlos de los predios sin autorización
    • falsificar o alterar documentos o registros de la compañía
    • violaciones al Código de conducta de la compañía
    • insubordinación, deshonestidad, descuido/negligencia flagrante de los deberes

Malgasto: 

La sobreutilización de servicios u otras prácticas que implican costos innecesarios.

  • Algunos ejemplos de malgasto son: 
    • atender demasiadas visitas al consultorio o pedir muchas pruebas de laboratorio

Abuso: 

Obtener pagos por artículos o servicios sin derecho legal a dichos pagos, sin saberlo y/o tergiversar intencionalmente datos para obtener dichos pagos.

  • Algunos ejemplos de abuso son: 
    • facturar a por servicios que eran necesarios a nivel médico 
    • cobrar en exceso por servicios o suministros 
    • usar indebidamente los códigos en la reclamación, como sobrecodificar o desagregar servicios

Para informar un posible fraude, malgasto y abuso en el programa de Medicare, use uno de los siguientes canales:

  • Línea directa de fraude de la Oficina del Inspector General de Texas (Texas Office of Inspector General, TX-OIG): 1-800-436-6184; o en línea: https://oig.hhsc.texas.gov/report-fraud
  • Línea directa de control de fraude de Medicaid del fiscal general de Texas: 1-800-252-8011
  • Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (US Health & Human Services, Office of Inspector General, HHS OIG): Línea directa: 1-800-447-8477
  • Línea directa de fraude de Superior HealthPlan: 1-866-685-8664
  • En línea: Medicare.gov.

También puede denunciar presunto fraude o abuso llamando a Servicios para Afiliados al 1-866-896-1844. El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada al siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. 

Qué debe incluir en su denuncia:

  1. A no ser que opte por llamar de forma anónima, debe dar su nombre, número telefónico, dirección postal y dirección de correo electrónico. Si presenta su denuncia de forma anónima, asegúrese de no incluir información que lo pueda identificar.
  2. Explique la naturaleza, la extensión y el período de la actividad en cuestión.
  3. Explique cómo tuvo conocimiento de la presunta actividad.
  4. Indique si conoce de posibles testigos de la actividad.
  5. Presente toda documentación o evidencia concreta que tenga en su poder.

Toda la información se mantendrá confidencial. La eliminación del fraude, malgasto y abuso ahorrará tiempo y dinero para invertirlo en sus necesidades de atención médica.

  • Condado de Broward, Florida
  • Condado de Harris, Texas
  • Condado de Kings, Nueva York
  • Condado de Los Ángeles, California
  • Condado de Miami-Dade, Florida

*Desde el 1 de julio de 2011, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid identificaron cincos condados con la incidencia más alta de fraude, malgasto y abuso.

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