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Apelaciones de la Parte C

Apelaciones de los afiliados de la Parte C

¿Qué es una apelación?

Si Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) rechaza su solicitud de cobertura, tiene el derecho de solicitar que repensemos nuestra decisión. Presentar una apelación significa pedir una segunda oportunidad para obtener la cobertura que desea.

Cómo presentar una apelación

Debe presentar su apelación dentro de un plazo de 60 días a partir de la fecha en la carta que le indica nuestra respuesta a su solicitud de cobertura. Si cuenta con un motivo válido para presentar una apelación después del plazo de 60 días, es posible que le concedamos una extensión.

Formulario de apelación (PDF)

Cómo presentar una apelación:

Puede solicitar una apelación de tres formas:  por teléfono, por fax o por escrito:

Llame a Superior STAR+PLUS MMP al 1-866-896-1844 (TTY: 711). El horario es 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días feriados nacionales, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada al siguiente día hábil. 

Fax: 1-844-273-2671

Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP)
Attn: Appeals and Grievances – Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
Saint Louis, MO 63105

Si presentará su apelación por escrito, debe incluir su:

  • Nombre
  • Dirección
  • Número de identificación de afiliado
  • Motivos de la apelación
  • Expedientes médicos, notas o una carta escrita por su médico

¿Qué medidas toma Superior cuando usted presenta una apelación?

Superior STAR+PLUS MMP contará con un médico independiente que evaluará su caso para determinar si debemos cambiar nuestra decisión. Es posible que necesitemos que usted o su médico proporcionen más información. Tenemos que asegurar que el proceso se complete a tiempo. Procesaremos su apelación tan rápido como lo ameriten sus necesidades de salud, pero a más tardar:

  • Decisiones médicas (Parte C y Medicaid) – Proceso estándar: 30 días
  • Decisiones médicas (Parte C y Medicaid) – Proceso rápido: 72 horas
  • Medicamentos recetados (Parte D) – Proceso estándar: 7 días
  • Medicamentos con receta (Parte D) – Proceso rápido: 72 horas

Llame a Servicios para Afiliados al 1-866-896-1844 para obtener más información. El horario es 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada al siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. 

Apelaciones de proveedores no contratados de la Parte C

¿Cómo presentan los proveedores no contratados una apelación a una reclamación?  

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) exigen que extendamos los derechos de apelación de Medicare a proveedores no contratados por cualquier reclamación para la cual hayamos rechazado el pago.  Debe enviar su solicitud de apelación a la siguiente dirección:

Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP)
Grievance and Appeals – Medicare Operations
P.O. Box 4000
Farmington, MO 63640-3822

Asegúrese de incluir la siguiente información en su solicitud:

  • Una declaración de "Exención de responsabilidad" (Waiver of Liability, WOL).
  • Una copia de la Explicación de pago (Explanation of Payment, EOP) y otras notas pertinentes de su médico.

Le notificaremos nuestra decisión dentro de un plazo de 60 días a partir de la fecha que recibimos su apelación.

Llame a Servicios para Afiliados al 1-866-896-1844 para obtener más información. El horario es 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada al siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. 

 

 

Apelaciones de proveedores no contratados de la Parte C

 

¿Cómo presentan los proveedores no contratados una apelación a una reclamación?  

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) exigen que extendamos los derechos de apelación de Medicare a proveedores no contratados por cualquier reclamación para la cual hayamos rechazado el pago.  Debe enviar su solicitud de apelación a la siguiente dirección:

Las solicitudes de apelación de proveedores no contratados deben enviarse junto con la WOL completada a:

[MMP_PRO_APPEAL_ADDRESS]

Asegúrese de incluir la siguiente información en su solicitud:

  • Una declaración de "Exención de responsabilidad" (Waiver of Liability, WOL).
  • Una copia de la Explicación de pago (Explanation of Payment, EOP) y otras notas pertinentes de su médico.

Le notificaremos nuestra decisión dentro de un plazo de 60 días a partir de la fecha que recibimos su apelación.

Llame a Servicios para Afiliados al [PHONE] para obtener más información. El horario es de 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada al siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. 

 

Apelaciones de proveedores no contratados de la Parte C

 

¿Cómo presentan los proveedores no contratados una apelación a una reclamación?  

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) exigen que extendamos los derechos de apelación de Medicare a proveedores no contratados por cualquier reclamación para la cual hayamos rechazado el pago.  Debe enviar su solicitud de apelación a la siguiente dirección:

Las solicitudes de apelación de proveedores no contratados deben enviarse junto con la WOL completada a:

[MMP_PRO_APPEAL_ADDRESS]

Asegúrese de incluir la siguiente información en su solicitud:

  • Una declaración de "Exención de responsabilidad" (Waiver of Liability, WOL).
  • Una copia de la Explicación de pago (Explanation of Payment, EOP) y otras notas pertinentes de su médico.

Le notificaremos nuestra decisión dentro de un plazo de 60 días a partir de la fecha que recibimos su apelación.

Llame a Servicios para Afiliados al [PHONE] para obtener más información. El horario es de 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada al siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. 

 

Última actualización: 04/19/2018
H6870_18_WebCAHPS_Approved_04192018