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Representante autorizado

Cómo nombrar a un representante – Instrucciones y formulario

Un afiliado puede nombrar a otro adulto (como un pariente, amigo, abogado o médico) como su representante para presentar una queja o apelación, o para solicitar determinación de cobertura en su nombre.

Un tribunal también puede nombrar a un representante para que actúe en nombre del afiliado y presente una apelación o queja en nombre del afiliado. Un representante podría incluir, entre otros, un tutor nombrado por orden del tribunal, una persona con poder legal duradero, un apoderado de atención médica o una persona nombrada en virtud de un decreto de consentimiento de atención médica.

Si un afiliado está incapacitado médica o legalmente, el representante no tiene que presentar un formulario de Nombramiento de un representante (AOR). El representante tendrá que proveerle a Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) copias de los documentos legales que confirmen su función de representante autorizado del afiliado.

Cómo autorizar a un representante:

  • El afiliado debe completar, firmar y fechar un formulario de Nombramiento de un representante.
  • La persona que actúa en nombre del afiliado debe completar, firmar y fechar el mismo formulario.
  • Descargue el formulario CMS-1696, llénelo y envíelo por correo a:

Superior Health Plan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP)
5900 E. Ben White Blvd.
Austin, TX 78741

Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP) exige una copia completada y firmada del formulario de Nombramiento de un representante (AOR) con el fin de proseguir con la apelación o queja presentada por el representante del afiliado.

  • El formulario será válido durante todo el proceso de apelación o queja.
  • El formulario de Nombramiento de un representante (AOR) es válido por un año a partir de la fecha indicada en el documento. El afiliado puede anular el formulario en cualquier momento.

Llame a Servicios para Afiliados al 1-866-896-1844 para obtener más información. El horario es 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada al siguiente día hábil. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. 

 

Última actualización: 04/19/2018
H6870_18_WebCAHPS_Approved_04192018