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Apelaciones y quejas

¿Qué es una apelación?

Una apelación es el proceso de revisión de una decisión que no fue satisfactoria para usted. La decisión negativa se llama determinación de cobertura. Si no está satisfecho con nuestra decisión, tiene el derecho de presentar una apelación. Revisaremos nuestra decisión y le dejaremos saber lo que decidamos al respecto. Si tuvo que pagar por un servicio y quiere un reembolso, puede solicitárnoslo. Si su apelación es para obtener un reembolso, le dejaremos saber nuestra decisión por escrito dentro de un plazo de 60 días. Una determinación de cobertura puede resultar tanto en una decisión negativa como en una decisión positiva.

Hay dos tipos de apelaciones:

  • Apelación estándar: si no está satisfecho con nuestra decisión, tiene el derecho de presentar una apelación. Revisaremos nuestra decisión y le dejaremos saber lo que decidamos al respecto. Recibirá una respuesta por escrito a la apelación estándar en un plazo de 30 días a partir de haber recibido su apelación. El proceso podría tomar más tiempo si usted lo solicita o si necesitáramos saber más sobre su caso. Le avisaremos si necesitáramos más tiempo y le explicaremos por qué. 
  • Apelación rápida : puede solicitar una apelación rápida si usted o su médico consideran que su salud está en peligro. Recibirá una respuesta dentro de un plazo de 72 horas a partir de haber recibido su apelación.

Si su médico solicita una apelación rápida, la honraremos.

Si usted quiere una apelación rápida pero su médico no la solicitó, es posible que no la aprobemos. 

Si no honramos una apelación rápida, le responderemos en un plazo de 30 días.


Cómo presentar una apelación:

Si solicita una apelación estándar o una apelación rápida, debe presentarla por escrito o por teléfono.

Puede enviar su solicitud a la siguiente dirección:

Superior STAR+PLUS MMP
Attn: Appeals and Grievances – Medicare Operations
7700 Forsyth Blvd
Saint Louis, MO 63105

O

Envíe un fax a: 1-844-273-2671

También puede presentar su apelación por teléfono al 1-866-896-1844 (TTY: 711) de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada al siguiente día hábil.

Si desea que otra persona presente la apelación en su nombre, debe presentar un formulario de Nombramiento de un representante (Appointment of Representative, AOR) – CMS-1696 (PDF). Este es un formulario legal que evidencia que usted nombró a otra persona para que presente la apelación por usted. Esta persona cuenta con su permiso para ver todas sus notas médicas relacionadas con la apelación.

Si desea conocer nuestro proceso de manejo de apelaciones, llámenos al 1-866-896-1844 o TTY: 711. Si desea saber el progreso de su apelación, llame al mismo número.

Si su médico necesita discutir el asunto con nosotros, debe llamar al 1-877-391-5921.


¿Qué ocurre cuando usted presenta una apelación?

Contaremos con un médico independiente que evaluará su caso para determinar si debemos cambiar nuestra decisión. Es posible que necesitemos que usted o su médico proporcionen más información. Tenemos que asegurar que el proceso se complete a tiempo. Procesaremos su apelación tan rápido como lo amerite su estado de salud, a más tardar:

  • 30 días para una apelación médica estándar (Parte C y Medicaid)
  • 72 horas para una apelación médica rápida (Parte C y Medicaid)
  • 7 días para una apelación estándar de medicamentos con receta (Parte D)
  • 72 horas para una apelación rápida de medicamentos con receta (Parte D)

¿Qué ocurre luego? 

Si no aprobamos su solicitud de apelación, se lo comunicaremos por escrito. Si su apelación se relaciona con servicios de Medicare, también enviaremos su caso a un evaluador independiente. El evaluador independiente es un tercero que trabaja en calidad de entidad de revisión independiente (Independent Review Entity, IRE) de Medicare. La IRE le enviará una carta que le indicará la decisión y si usted tiene otras opciones.


Usted también tiene el derecho de solicitar una audiencia imparcial estatal:

Si usted no acepta la decisión con respecto a su apelación por servicios cubiertos por Medicaid, puede solicitar una audiencia imparcial estatal.

Las solicitudes de una audiencia imparcial se deben presentar a Superior HealthPlan STAR+PLUS Medicare-Medicaid Plan (MMP). No obstante, es la División de Apelaciones de la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (Health and Human Services Commission, HHSC) quien lleva a cabo las audiencias imparciales.

Cómo solicitar una audiencia imparcial estatal:

Paso 1: Usted o su representante debe solicitar una audiencia imparcial (por escrito) dentro de un plazo de 120 días a partir de la fecha en el aviso que le indica nuestro rechazo a su apelación de Nivel 1 al plan. La División de Apelaciones de la HHSC puede extender esta fecha límite si usted justifica su demora de manera convincente.

Si interrumpimos o reducimos un servicio, podrá seguir recibiendo el servicio mientras se evalúa su caso. Para calificar, debe solicitar una audiencia imparcial dentro de un plazo de 10 días a partir de la fecha en el aviso que le indica nuestro rechazo a su apelación de Nivel 1 al plan, o antes de que se interrumpa o reduzca el servicio, lo último que ocurra.

Su solicitud por escrito debe incluir:

  • Su nombre
  • Dirección
  • Número de afiliado
  • Motivos de la apelación
  • Toda evidencia que usted quiera que la División de Apelaciones de la HHSC evalúe, como expedientes médicos, cartas de sus médicos u otra información que explique por qué necesita el artículo o servicio. Comuníquese con su médico si necesita esta información.

Paso 2: Envíe su solicitud a:              

Superior HealthPlan STAR+PLUS MMP
Attn: Apelaciones y quejas
5900 E. Ben White Blvd.
Austin, TX 78741

Para obtener más información llame a Servicios para Afiliados al 1-866-896-1844 (TTY: 711). El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Si llama fuera del horario de atención, en fines de semana o en días festivos, puede dejar un mensaje. Contestaremos su llamada al siguiente día hábil. 


¿Qué es una queja?

Una queja es una reclamación que usted o su representante nombrado presenta sobre Superior STAR+PLUS MMP o uno de los proveedores o farmacias de nuestra red. Una queja es una reclamación sobre cualquier asunto que no sean beneficios, cobertura o pago. Usted puede presentar una queja si tiene algún problema con la calidad o el valor de su atención médica, con los tiempos de espera o con la atención al cliente que recibe. Puede presentar una queja si piensa que no respondimos con suficiente rapidez a su solicitud de determinación de cobertura o determinación de la organización, o a su apelación.

Existen dos tipos de quejas

  • Reclamación interna: una reclamación interna presentada y evaluada por nuestro plan.

  • Reclamación externa: una reclamación externa presentada y evaluada por una organización que no está afiliada con nuestro plan.

Si necesita ayuda para presentar una queja interna o externa, puede llamar a la Oficina del Defensor de la HHSC al 1-877-797-8999 (TTY: 711).


¿Cómo presentar una queja?

¿No está satisfecho con los servicios de Medicaid o de su plan médico? Háganoslo saber. Usted puede presentar una queja para explicarnos su situación. Haga lo siguiente:

Paso 1: Llame a su plan medico.

El número de teléfono de su plan médico está en su tarjeta de identificación del plan. O, si no tiene un plan médico, llame a la línea de ayuda de Medicaid al 1-800-335-8957 (TTY:711).

Paso 2: Sí todavía necesita ayuda...

Llame a la Oficina del Ombudsman de Salud y Servicios Humanos: 1-866-566-8989 (TTY: 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. (hora del centro). O, formulario en líne: Complaint Submission. El equipo del ombudsman puede ayudar a resolver problemas con su cobertura de Medicaid. Si la situación es urgente, el equipo atenderá su queja lo antes posible.

Lo que debe esperar

  • Se le devuelve la llamada en el plazo de un día hábil. 
  • Se empieza a tramitar su queja. 
  • Se le contacta cada cinco días hábiles hasta que la situación se resuelva. 
  • Se le explica lo que pasó y lo que quizás deba hacer. 

Cuando llame, tenga a la mano: 

  • El número de identificación de Medicaid 
  • Su nombre, fecha de nacimiento y dirección 

Si se trata de un problema con su médico, sus medicamentos o su equipo médico, tenga ala mano: 

  • El número telefónico de su médico, farmacia o compañía de equipo medico 
  • Documentación relacionada con su queja como cartas, facturas o recetas médicas 

Visite nuestro sitio web: Medicaid and CHIP – Contact Us.

Para presentar una queja sobre su plan médico de CHIP, envíe un correo electrónico a ConsumerProtection@tdi.texas.gov.